2024年12月1日是第37個“世界艾滋病日”，我國宣傳主題為“社會共治，終結(jié)艾滋，共享健康”。人類抗擊艾滋病已從“活下去”邁步到“活得好”，抗病毒治療顯著延長感染者壽命的同時，心血管疾病等“共病”正成為影響患者生活質(zhì)量和壽命的新挑戰(zhàn)，同時增加了臨床管理難度。
“HIV個案管理模式”在此背景下展現(xiàn)了重要價值：通過專業(yè)人士全程追蹤感染者，覆蓋檢測建檔、治療指導(dǎo)、心理調(diào)適等環(huán)節(jié)，為患者提供持續(xù)性服務(wù)。
深圳國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、深圳市第三人民醫(yī)院院長盧洪洲指出，艾滋病治療理念需與時俱進(jìn)，應(yīng)對長期治療和心血管共病的管理挑戰(zhàn)，需加強個性化關(guān)懷和治療追蹤。HIV個案管理模式可減輕臨床管理壓力，通過定期隨訪掌握病情波動，及時識別風(fēng)險，助力患者回歸健康生活。
HIV感染管理的“心”難題
HIV感染者的健康隱患與非艾滋病定義性疾?。∟AD）的發(fā)生風(fēng)險逐步上升密切相關(guān)?！笆昵?，HIV治療的主要目標(biāo)是抑制病毒載量，延長感染者生命。”北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科副主任護(hù)師，艾滋病專科護(hù)士宋曉璟回憶道?！岸缃?，長期治療的感染者心血管等共病問題更加顯著，如高血壓、糖尿病，冠心病等等。在臨床工作中，我們觀察到最常發(fā)生的現(xiàn)象包括血脂異常與超重肥胖“
《中華內(nèi)科雜志》的一篇科學(xué)文章顯示：動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）成為主要的NAD，且是非AIDS相關(guān)死亡的首要原因，而以低密度脂蛋白（LDL-C）升高為主要原因的血脂異常和肥胖又是導(dǎo)致ASCVD的重要因素。
盧洪洲指出以心血管疾病為代表的共病問題帶來了兩大挑戰(zhàn)：一是應(yīng)對治療的復(fù)雜性，二是提升感染者治療的依從性。對此需要多方合力應(yīng)對。
“臨床需要選擇有效的、對血脂管理友好的治療方案，去年我們也發(fā)布了《人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征患者血脂綜合管理中國專家共識》，為科學(xué)的血脂管理提供了清晰指導(dǎo)；另外，臨床也需要個管師團(tuán)隊的輔助，定期追蹤隨訪相關(guān)指標(biāo)波動，傳遞疾病管理知識，協(xié)助感染者培養(yǎng)積極的共病防范意識?！北R洪洲強調(diào)道。
作為“中樞”的個案管理師
面對復(fù)雜的共病問題，許多醫(yī)院都探索出行之有效的個案管理模式，個案管理師在其中承擔(dān)著“中樞”角色。
“我們就像是感染者和臨床醫(yī)生中間的橋梁，”宋曉璟解釋道：“在發(fā)現(xiàn)潛在的心血管風(fēng)險跡象后，我們會及時向主治醫(yī)生反饋，并協(xié)助制定監(jiān)測計劃和干預(yù)方案。“
以血脂管理為例，個案管理師會綜合篩查感染者的健康狀況，包括年齡、性別、吸煙史、用藥史、遺傳家族史以及血糖、血脂、血壓等指標(biāo)，評估其心血管風(fēng)險，劃分為低危、中危、高危和極高危等層級。在此基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)感染、內(nèi)分泌、心內(nèi)等多學(xué)科的建議，制定個性化的干預(yù)措施和隨訪計劃。
如何提升感染者的配合度和治療依從性？深圳市第三人民醫(yī)院感染與免疫科護(hù)士長劉曉寧的答案是“知信行”的統(tǒng)一。首先，通過健康宣教幫助感染者理解血脂、肥胖與心血管疾病之間的關(guān)系；其次通過將心血管風(fēng)險數(shù)據(jù)可視化來提高他們的關(guān)注度?！拔視嬖V他們，超過七成的感染者存在血脂異常的風(fēng)險，發(fā)生心腦血管事件如冠脈綜合征，卒中等不良結(jié)局的風(fēng)險是普通人群的兩倍。這些直觀的數(shù)據(jù)往往更具說服力?！?/p>
最后，根據(jù)不同的風(fēng)險層級，為感染者制定個性化的治療和隨訪計劃，并進(jìn)行定期反饋和記錄?！袄?，一些高血脂的感染者在三個月的干預(yù)周期后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白控制在3.0mmol/L紅線以下，BMI也趨向正常區(qū)間，這些真實的變化能夠顯著增強他們的自我管理信心和動力。” 劉曉寧說道。
個案管理模式發(fā)展有待標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化引導(dǎo)
個案管理在我國HIV治療領(lǐng)域的運用歷史并不長，2013年才在北京等五地區(qū)進(jìn)行試點。2020年，中國性病艾滋病防治協(xié)會成立艾滋病護(hù)理與個案管理專業(yè)委員會，推動了這一模式的實踐。但推廣過程，并不容易。
“在全國范圍內(nèi)推廣個案管理模式的過程中，確實面臨一些阻力?！?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院WHO合作中心辦公室主任、北京紅絲帶之家秘書長韓晶表示：“比較大的挑戰(zhàn)在于基層艾滋病?？漆t(yī)院的綜合診療能力往往有限，醫(yī)護(hù)對脂代謝異常等共病的關(guān)注還不夠高，導(dǎo)致感染者缺乏及時干預(yù)，更易出現(xiàn)心血管損害甚至嚴(yán)重不良事件?！?/p>
不僅是外部的臨床診療需求，個案管理師群體也對于提升自身職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力抱有期待。“我們此前在一項針對個案管理師的內(nèi)部調(diào)研就顯示，有超一半的受訪者認(rèn)為他們需要進(jìn)一步整合和規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)?！表n晶分享道。
另一方面，HIV個管師的隊伍有待進(jìn)一步擴(kuò)充。“以深圳三院為例，目前在治患者超過兩萬人，相比之下，數(shù)十人規(guī)模的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊管理壓力十分大?！氨R洪洲指出。
以上專家均強調(diào)，HIV個案管理模式的成熟不僅需要克服技術(shù)上的難點，更要協(xié)調(diào)不同學(xué)科、地區(qū)和組織之間的理念與意識，一份權(quán)威科學(xué)，得到廣泛認(rèn)同的共識的指導(dǎo)是實現(xiàn)規(guī)范化的前置條件。
“未來，AI、大數(shù)據(jù)等技術(shù)在HIV個案管理中的應(yīng)用也是研究方向，有望幫助個管師高效、科學(xué)地管理。”盧洪洲說：“我們期待個案管理隊伍不斷壯大成熟，在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的發(fā)展軌道上繼續(xù)邁進(jìn)。同時，?？漆t(yī)院也應(yīng)做好醫(yī)防融合，與疾控、NGO以及社區(qū)力量緊密協(xié)作，社會共治，爭取早日實現(xiàn)消除艾滋的目標(biāo)。”
